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这个病例不简单！

撰文丨Lily

(资料图片仅供参考)

最新数据显示乳腺癌发病率占所有恶性肿瘤的25%，已经成为全球女性最常见的恶性肿瘤。乳腺肿瘤是一种高度异质性肿瘤，通过基因表达谱的分析，可将其分为4种分子分型，其中Luminal型乳腺癌分为Luminal A和Luminal B型，约占60%以上，是最常见的乳腺癌分型，其治疗难点在于内分泌治疗耐药和远期复发。

医学界肿精品课特邀东阳市人民医院赵梁英教授 带来一例Luminal A型早期乳腺癌病例分享，让我们一同分析讨论其全程管理的重点难点。

病例基本资料

患者，女，53岁。

因“发现左乳肿块3年”于2016年5月15日就诊，既往史无特殊，无家族史，绝经年龄51岁。

体格检查： 左乳头凹陷，左乳外上象限可及一大小约4x4cm肿块，质硬，界欠清，无压痛，可推动，右乳未及明显肿块，左腋下可及一直径约2.5cm肿大淋巴结，质硬，可推动，右腋下未及肿大淋巴结。

辅助检查：

乳腺彩超：左乳低回声区，最大径约4.0cm，癌首先考虑；左腋下多发淋巴结肿大，转移性考虑；右侧腋下未见明显肿大淋巴结。

钼靶：左乳中央区肿块伴钙化，左乳头凹陷，乳晕皮肤增厚，考虑恶性可能，BI-RADS 5。

胸部CT：1、两肺及纵隔CT平扫未见明显异常。2、左乳肿块伴左腋下淋巴结肿大，肿瘤可能大。

全腹增强CT：未见异常。

图1.胸部CT示左乳肿块伴左腋下淋巴结肿大

穿刺活检：

“左乳肿块穿刺活检”浸润性癌；IHC:ER(2+80%),PR(1+50%),CerbB-2(-),E-cadherin（-），P63（-），CK5／6（-），Ki-67（＋约10％）。左腋窝淋巴结转移性癌。

临床诊断： 左乳腺癌cT2N1M0（Luminal A型）

治疗经过

2016年5月计划给予患者 含蒽环类药物治疗的方案（EC-T） 新辅助化疗方案 ；2016年7月4日时已完成EC化疗3周期。

2016年7月，新辅助3周期后复查：

乳腺彩超：左乳头上方可见一范围约36×22×9mm的腺体杂乱区，形态不规则，CDFI示内可见血流信号，RI：0.63。左腋窝见低回声结节数个，大者22×9mm，边界清楚，形态不规则，皮质不均匀增厚。

全身骨扫描：未见异常。

图2.新辅助化疗3周期前后左乳肿块CT表现

2016年7月28日，考虑患者此时已获 疾病稳定 （ SD ），予行左乳癌改良根治术。

术后病理：（左）乳浸润性导管癌II级，瘤体大小5×4×1cm，肿瘤浸润乳头下乳腺组织；腋窝淋巴结18／18均见肿瘤转移；乳头、皮肤及基底切缘均阴性。PT3N3aMX免疫组化：ER（3＋约60％），PR（2＋约30％），CerbB-2（弱1＋），E-Cadherin（3＋），CD31（-），D2-40（＋），Ki-67（＋约25%)。

术后治疗

患者于术后接受多西他赛方案化疗4次；并于2016年11月28日开始接受放疗（左胸壁、左锁骨区放疗6MV X线DT 50Gy／25f）

问

对于LuminalA型乳腺癌患者，术前新辅助化疗未达到pCR，下一步应该如何进行？

A.卡培他滨辅助强化

B.常规序贯内分泌治疗

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2018年6月，复查示疾病进展（PFS：23月）

肝胆脾增强MRI：肝内多发转移瘤，肝门部、肝胃间隙及后腹膜多发淋巴结肿大。多发胸腰椎、骨盆组成骨骨转移瘤

全身骨扫描：双侧多发肋骨、左侧股骨中上段骨代谢异常活跃，转移性骨肿瘤考虑

肺CT、头部增强MRI、生化：未见异常

右肝穿刺病理：转移性癌，根据免疫组化符合乳腺浸润性导管癌肝转移。

IHC:ER（3+90%）PR-CerbB-2（1+）E-Ca（3+）Ki-67（约20％＋）Hepa-Gly-3（-）CK7（＋）

问

对于弥漫性肝转移、骨转移，辅助内分泌治疗18个月进展，内分泌原发耐药的晚期乳腺癌患者，晚期一线治疗方案应如何选择？

A.化疗

B.内分泌治疗＋靶向治疗

讨论结果：

患者于2018年7月17日开始接受紫杉醇周疗（d1、d8、d15）；唑来膦酸每28天使用减少骨不良事件。

2018年9月，3周期后复查：

肝胆脾增强MRI：肝脏多发转移瘤、肝门部、肝胃间隙及后腹膜多发淋巴结肿大，对照老片（2018.06.30）病变增多增大。多发胸腰椎转移瘤。左下肺转移性肿瘤。

图3.腹部MRI示肝脏弥漫性转移

问

患者晚期一线紫衫类化疗无效，肿瘤进展迅速，下一步治疗如何选择？

A.更改化疗方案

B.更改为内分泌治疗＋靶向治疗

2019年3月，更换治疗方案后：

肝胆脾增强MRI：左下肺、肝脏多发转移，肝门部、肝胃间隙及后腹膜多发淋巴结转移，对照老片（2018.09.13）转移灶缩小。胸腰椎多发转移瘤。

图4.治疗前后肝脏CT表现